• Personas de 65 años o más
• Personas menores de 65 años con insuficiencia renal permanente (que comienza tres meses después del inicio de la diálisis), o
• Personas menores de 65 años, discapacitadas permanentemente y con derecho a beneficios del Seguro Social (a partir de 24 meses después del inicio de los beneficios por incapacidad)

• Los beneficios de la Parte A de Medicare cubren estadías en el hospital, atención médica domiciliaria y servicios de cuidados paliativos.
• Los beneficios de la Parte B de Medicare cubren visitas al médico, pruebas de laboratorio, servicios de ambulancia y equipo médico a domicilio.
  • Si bien muchas veces no tiene que pagar una tarifa mensual para tener los beneficios de la Parte A (solo tiene que pagar dinero cuando usa los servicios), el programa de la Parte B requiere una prima mensual para permanecer inscrito (incluso si no usa los servicios). ). En 2017, esa prima podría rondar los $134 por mes (pero podría ser menor) dependiendo de sus ingresos. Normalmente, esta cantidad se deducirá de su cheque del Seguro Social.

• La Parte C de Medicare es una cobertura que se ofrece a través de varias compañías de seguros que ofrecen planes Medicare Advantage. Estos planes se ofrecen como una alternativa a la Parte B de Medicare. Los planes Medicare Advantage cubren los mismos beneficios que su plan Parte B, pero a menudo tienen redes de proveedores limitadas y pueden requerir autorización para los servicios antes de realizar el pago. Las primas y los deducibles varían según el plan. Algunos planes ofrecen beneficios como membresías en gimnasios como beneficio de participación.
• Medicare Parte D ofrece beneficios del programa opcionales que cubren medicamentos recetados.

Para obtener más información sobre sus beneficios o tomar decisiones de cobertura, puede visitar el sitio web oficial de beneficios de Medicare en www.medicare.gov.

• En 2023, además de su prima mensual, tendrá que pagar de su bolsillo los primeros $164,90 de gastos cubiertos por los servicios de la Parte B, y luego el 20 por ciento de todos los cargos aprobados si el proveedor acepta aceptar pagos de Medicare. (Para conocer los valores actuales, visite medicare.gov )
• Lamentablemente, su proveedor de equipos médicos no puede renunciar automáticamente a este 20 por ciento o a su deducible sin sufrir sanciones de Medicare. Deben intentar cobrar el coseguro y el deducible si esos cargos no están cubiertos por otro plan de seguro; sin embargo, se pueden hacer ciertas excepciones si cumple con las dificultades financieras calificadas establecidas por su proveedor.
• Si tiene una póliza de seguro suplementaria, ese plan puede hacerse cargo de esta parte de su responsabilidad después de que se haya satisfecho el deducible de su plan suplementario.
• Si su proveedor de equipos médicos no acepta la asignación con Medicare, es posible que se le solicite que pague el precio total por adelantado, pero presentarán un reclamo en su nombre ante Medicare. A su vez, Medicare procesará el reclamo y le enviará por correo un cheque para cubrir una parte de sus gastos si se aprueban los cargos.

• Medicare pagará sólo por los artículos que satisfagan sus necesidades básicas. A menudo encontrará que su proveedor ofrece una amplia selección de productos que varían ligeramente en apariencia o características. Puede decidir que prefiere los productos que ofrecen estas características adicionales. Su proveedor debería darle la opción de permitirle pagar de forma privada un poco de dinero extra para obtener el producto que realmente desea.
• Para aprovechar esta oportunidad, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aprobaron un nuevo formulario que le permite actualizar a un equipo que le guste más que la otra opción estándar para la que de otro modo podría calificar. Este formulario se conoce como Aviso anticipado de beneficiario o ABN.
• El formulario ABN que su proveedor completa por usted debe detallar en qué se diferencian los productos y requiere una firma para indicar que acepta pagar la diferencia en los costos minoristas entre dos artículos similares. Por lo general, su proveedor aceptará la asignación del producto estándar y aplicará ese costo a la compra del artículo más elegante, por lo que requerirá menos dinero de su bolsillo.

• El Aviso anticipado de no cobertura del beneficiario también se utilizará para notificarle con anticipación que Medicare probablemente no pagará un determinado artículo o servicio en una situación específica, incluso si Medicare podría pagar en circunstancias diferentes. El formulario debe ser lo suficientemente detallado como para que usted comprenda por qué Medicare probablemente no pagará el artículo que solicita.
• El propósito del formulario es permitirle tomar una decisión informada sobre si desea recibir o no el artículo o servicio sabiendo que puede tener gastos de bolsillo adicionales.

Para que cualquier artículo esté cubierto por Medicare, normalmente debe pasar la prueba de durabilidad. Medicare pagará por el equipo médico cuando el artículo:

• Resiste el uso repetido (lo que excluye muchos artículos desechables como las toallas sanitarias)
• Se utiliza con fines médicos (lo que significa que existe una afección subyacente que el artículo debería mejorar)
• Es inútil en ausencia de enfermedad o lesión (lo que excluye cualquier elemento de naturaleza preventiva, como los elementos de seguridad en el baño utilizados para prevenir lesiones)
• Utilizado en el hogar (lo que excluye todos los elementos que se necesitan únicamente al salir de los límites del hogar)

• Cuando un proveedor acepta la asignación, acepta aceptar el monto aprobado por Medicare como pago total.
• Usted será responsable del 20 por ciento de esa cantidad aprobada. Esto se llama coseguro.
• También será responsable del deducible anual.
• Si ha elegido recibir un producto mejorado y más elegante que el que normalmente cubre Medicare, también será responsable de cualquier monto adicional divulgado en el Aviso anticipado al beneficiario que identifica las características y tarifas adicionales que ha aprobado.
• Si un proveedor no acepta la asignación con Medicare, usted será responsable de pagar el monto total por adelantado. El proveedor seguirá presentando un reclamo en su nombre y cualquier reembolso realizado por Medicare se le pagará directamente a usted. (Los proveedores aún deben notificarle con anticipación, mediante el Aviso anticipado de beneficiario, cuando no crean que Medicare pagará su reclamo).

Cada proveedor debe presentar un reclamo por los servicios cubiertos dentro de un año a partir de la fecha del servicio. Sin embargo, si Medicare nunca cubre el artículo, su proveedor no está obligado a presentar un reclamo.

• Cada artículo facturado a Medicare requiere una orden del médico o un formulario especial llamado Certificado de Necesidad Médica (CMN) y, a veces, se requerirá documentación adicional, como copias de notas de visitas al consultorio de visitas anteriores con su médico o proveedor de atención médica o copias de pruebas. resultados relevantes para la prescripción de su equipo médico.
• Las enfermeras practicantes, asistentes médicos, pasantes, residentes y enfermeras especialistas clínicas también pueden solicitar equipos médicos y firmar CMN cuando lo estén tratando.
• Todos los médicos y proveedores de atención médica tienen derecho a negarse a completar la documentación de equipos que no ordenaron, así que asegúrese de consultar con su médico o proveedor de atención médica acerca de su necesidad de equipos o suministros médicos antes de solicitar un artículo a un proveedor.
• Por cada artículo nuevo recetado por su médico o proveedor de atención médica, debe realizar una visita reciente al consultorio que documente los motivos por los que solicitó el equipo y los productos. La mayoría de los artículos requieren una visita personal al consultorio de su médico o proveedor de atención médica para analizar la necesidad y la justificación de la prescripción de equipos médicos (e incluso equipos de reemplazo) antes de que un proveedor pueda completar esos pedidos.

• Para algunos artículos, Medicare requiere que su proveedor haya completado la documentación (que es más que una simple orden por llamada o una receta de su médico o proveedor de atención médica) antes de poder entregarle estos artículos:
  • Cuidados en decúbito (cojines para sillas de ruedas, superficies para aliviar la presión colocadas en una cama de hospital y camas con aire fluidizado)
  • Mecanismos de elevación de asientos
  • Unidades TENS (para el manejo del dolor)
  • Vehículos/scooters eléctricos
  • Sillas de ruedas eléctricas o eléctricas y opciones y accesorios relacionados
  • Terapia de heridas con presión negativa (aspiradoras para heridas)

• La lista de artículos que requieren una visita al consultorio y una orden por escrito antes de la entrega se ha ampliado debido a las nuevas disposiciones de la Ley de Atención Médica Asequible para incluir todos los artículos que cuestan más de $1000 y artículos comúnmente recetados como oxígeno, camas de hospital, sillas de ruedas y más. . Hay más de 150 productos en múltiples categorías de productos que se ven afectados. Su proveedor podrá informarle si el artículo solicitado por su médico o proveedor de atención médica está sujeto a estos requisitos adicionales.
• Su proveedor no puede entregarle estos productos sin una orden escrita conforme de su médico o proveedor de atención médica. No pueden brindar servicios y obtener la documentación en una fecha posterior porque, si lo hacen, Medicare nunca podrá realizarle el pago de esos productos a usted o a su proveedor cuando un pedido que cumple con los requisitos no está asegurado antes de la entrega. Por lo tanto, tenga paciencia con su proveedor mientras recopila la documentación requerida de su médico o proveedor de atención médica.

• Normalmente, hay cuatro formas en que Medicare pagará un artículo cubierto:
  1. Cómprelo directamente, entonces el equipo le pertenece,
  2. Alquilarlo continuamente hasta que ya no sea necesario, o
  3. Considérelo un alquiler “limitado” en el que Medicare alquilará el artículo por un total de 13 meses y considerará el artículo comprado después de haber realizado 13 pagos.
     • Medicare no le permitirá comprar estos artículos directamente (incluso si cree que los necesitará durante un largo período de tiempo).
     • Esto es para permitirle distribuir su coseguro en lugar de pagar una suma global.
     • También protege al programa Medicare de pagar demasiado si sus necesidades cambian antes de lo esperado.
  4. Si recibe oxigenoterapia, Medicare realizará pagos de alquiler por un total de 36 meses, tiempo durante el cual esta tarifa cubre todos los servicios y accesorios.
     • Más allá de los 36 meses (por un período de dos años adicionales), Medicare limitará los pagos a una pequeña tarifa por el contenido mensual de gas o líquido, cuando corresponda, y una tarifa de servicio limitada para revisar el equipo cada seis meses.

• Después de que se haya comprado un artículo para usted, usted será responsable de llamar a su proveedor en cualquier momento en que ese artículo necesite servicio o reparación. Cuando sea necesario, Medicare pagará una parte de las reparaciones, la mano de obra, las piezas de repuesto y el equipo de préstamo temporal para utilizar durante el tiempo que su producto esté en servicio. Todo esto depende del hecho de que usted todavía necesite el artículo en el momento de la reparación y continúe cumpliendo con los criterios de cobertura de Medicare para el artículo que se está reparando.

En muchas partes del país, un nuevo programa llamado Licitación Competitiva requerirá que usted obtenga ciertos equipos médicos de proveedores específicos contratados por Medicare para que Medicare pague. No todos los productos están sujetos a licitación competitiva en la misma área. Si se encuentra en una ciudad donde el programa está vigente, deberá obtener algunos o todos los siguientes artículos de un proveedor contratado:

• Oxígeno, equipos y suministros de oxígeno.
• Sillas de ruedas eléctricas estándar, scooters y accesorios relacionados
• Nutrición enteral, equipos y suministros.
• Dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias ( CPAP ) y dispositivos de asistencia respiratoria (RAD), y suministros y accesorios relacionados
• Camas de hospital y accesorios relacionados.
• Andadores y accesorios relacionados.
• Superficies de apoyo (colchones y cubrecolchones de Grupo 1 y Grupo 2)
• Sillas de ruedas manuales y accesorios.
• Pedido por correo y entrega local a domicilio de suministros para diabéticos
• Nebulizadores
• Terapia de infusión en el hogar, incluidas bombas y suministros de insulina.
• Unidades y suministros TENS
• Elevadores de pacientes
• Cómodas
• Sillas elevadoras de asiento
• Dispositivos de terapia de heridas con presión negativa y suministros y accesorios relacionados

Las áreas de licitación competitiva se designan según el código postal de su residencia permanente registrado en el Seguro Social. Para saber si su código postal se ve afectado por la licitación competitiva, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-4227). También puede visitar Medicare.gov y buscar proveedores en su área por código postal (aparecerá un aviso si su área está sujeta a licitación competitiva). Si el equipo médico está marcado con una estrella amarilla/naranja, deberá ser proporcionado por un proveedor contratado (también marcado con una estrella naranja). A lo largo de esta guía, los productos que potencialmente se verán afectados por el programa de licitación competitiva se designarán con un doble asterisco **. Su proveedor puede ayudarlo a responder sus preguntas sobre licitaciones competitivas y puede indicarle si ha sido contratado o no para brindar los servicios que necesita si está sujeto a una licitación competitiva.